Thera-bizDas Magazin für Ihren wirtschaftlichen Erfolg

- Anzeige -

- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -
- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -- Anzeige -

Top Ten der Absetzungsgründe
Die wichtigsten Gründe seitens der Kostenträger und wie Sie sie vermeiden können

Top Ten der Absetzungsgründe© Giordano Aita/shutterstock.com

Der Weg, den eine Verordnung in der Physiotherapie zurücklegt, ist altbewährt und ausreichend bekannt. Trotzdem kommt es immer wieder zu Abzügen und die Kostenträger vergüten den Physiotherapeuten nicht vollumfänglich für seine Leistung. Woran das liegt? Hier die häufigsten Kürzungs- und Absetzungsgründe in der Physiotherapie.

Der Arzt stellt die Verordnung aus und anschließend geht der Patient mit ihr zum Physiotherapeuten. Nach den erfolgten Behandlungen sendet der Therapeut die Verordnung an die Krankenkasse des Patienten, um für die geleistete Therapie entsprechend vergütet zu werden. Soweit die Theorie, die nicht allzu aufwendig erscheint.

Dass viele Physiotherapeuten für die Abrechnung die Hilfe eines Abrechnungszentrums in Anspruch nehmen, ist wahrscheinlich aber doch ein Anzeichen dafür, dass die Umsetzung in der Praxis einige Probleme aufwirft. Da die Abrechnung und damit die Anforderungen an die Therapeuten immer komplexer werden, nehmen Rechnungskürzungen und -absetzungen der Kostenträger zu. Häufiges Resultat ist, dass der Kostenträger zu wenig oder sogar gar nicht auszahlt. Das Nachbessern der Abrechnung nimmt wiederum viel Zeit in Anspruch und schwächt die Liquidität – vor allem dann, wenn eine Nachbesserung gar nicht mehr möglich ist. Um das zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Rechnungslegung sorgfältig vorzunehmen.

Wer die typischen Fehler kennt, kann das Problem gezielt angehen und ärgerliche Kürzungen und Absetzungen schon im Vorfeld minimieren. Der folgende Artikel gibt Ihnen eine Hilfestellung und listet die häufigsten Kürzungs- und Absetzungsgründe in der Physiotherapie im Jahr 2014 auf.

Zuzahlung

Werden Patienten von der Zuzahlung befreit, erhalten sie von ihrer Krankenkasse einen Befreiungsausweis. Dieser ist für ein Kalenderjahr gültig. Diesen Ausweis lassen Sie sich am besten immer vom Patienten zeigen, sobald auf der Verordnung vom Arzt das Feld ,,Gebühr frei" angekreuzt worden ist. Es kommt in diesem Fall zu Kürzungen, wenn der Arzt fälschlicherweise auf der Verordnung ,,Gebührenpflichtig" angegeben hat, obwohl der Patient befreit ist, und Sie als Physiotherapeut nicht nachträglich das Feld ,,Gebühr frei" angekreuzt haben. Abgerechnet wird dann ohne Zuzahlungsbetrag. Die Kostenträger richten sich allerdings ausschließlich nach den beiden Zuzahlungsfeldern oben links auf der Verordnung. Leistungserbringer sollten daher dieses Feld dann entsprechend von ,,Gebührenpflichtig" auf ,,Gebühr frei" umändern.

Doppelabrechnung

Eine Doppelabrechnung liegt dann vor, wenn die erste Behandlung auf dem Folgerezept vor der letzten Behandlung der Erstverordnung liegt oder die Behandlungsdaten für diesen Patienten bereits abgerechnet wurden. Die Kostenträger prüfen mittlerweile sehr genau, ob im Rahmen einer Behandlungsserie – also Erst-, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls – Behandlungstermine in der Reihenfolge richtig eingehalten wurden. Sie kontrollieren ebenso, ob Behandlungsdaten verordnungsübergreifend doppelt vorkommen.

Hausbesuch

Bei der Position des Hausbesuchs wird bei der Abrechnung unterschieden, wo die Leistung erbracht wurde: Waren Sie als Therapeut in sozialen Einrichtungen bei mehreren Patienten oder bei einem einzelnen zum Hausbesuch. Die Kostenträger gehen inzwischen sehr intensiv der Frage nach, wo Physiotherapeuten den Patienten behandelt haben. Bei älteren Patienten wird zum Beispiel häufig geprüft, ob sie in einem Seniorenheim behandelt wurden. Und bei Patienten, die noch ihren einen eigenen Haushalt führen, ob sie zu Hause behandelt wurden.

Stationäre Behandlung

Bei stationären Aufenthalten ist es meist der Fall, dass Kostenträger Behandlungen bezahlen, die am selben Tag stattgefunden haben. Zum Beispiel wenn der Patient morgens noch in Ihrer Praxis war und erst nachmittags in das Krankenhaus ging. Einen Tag nach einer stationären Aufnahme werden Behandlungen in einer Praxis allerdings nicht erstattet. Ungerechtfertigte Absetzungen kommen in diesem Bereich häufig vor und verlangen meist viel Überzeugungsarbeit bei den Mitarbeitern der Krankenkassen. Je besser Physiotherapeuten den infrage kommenden Termin dokumentiert haben, desto einfacher können sie die abgesetzten Leistungen erfolgreich nachfordern.

Verordnungsmenge im Regelfall

Im Heilmittelkatalog werden die Verordnungsmengen genau festgelegt. Beispiel: In der Diagnosegruppe WS1 – Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf darf die Menge der verordneten Behandlungen nicht größer sein als sechs. Sind zehn Sitzungen verordnet und durchgeführt worden, wird entweder auf sechs Einheiten gekürzt oder sogar die gesamte Verordnung abgesetzt. Folgeverordnungen und Verordnungen außerhalb des Regelfalls werden in diesem Fall nicht anerkannt. Bedenken Sie als Physiotherapeut immer, dass die Verordnungsmenge pro Verordnung nicht überschritten wird, zum Beispiel 6 x KG-Einzel. Bei Ungereimtheiten in der Behandlungsserie setzen Sie sich am besten mit dem Arzt zusammen und klären das, um eine Absetzung seitens der Kostenträger zu vermeiden. Bei einer Gesamtverordnungsmenge von 18 Einheiten sollten Sie beispielsweise bei der dritten Folgeverordnung, mit der die Anzahl laut Heilmittelkatalog überschritten würde, mit dem Arzt Rücksprache halten. Der Arzt kann möglicherweise stattdessen eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen.

Behandlungsbeginn und Unterbrechungen

Hat der Arzt eine Verordnung ausgestellt, muss die Behandlung spätestens nach 14 Tagen beginnen. Wichtig ist, dass Kalender- und nicht Arbeitstage gemeint sind. Samstag und Sonntag zählen also mit. Ausnahme: Bayern. Dort gelten Arbeitstage. Der Behandlungsbeginn wird ab dem ersten Tag nach der Ausstellung gezählt. Wurde die Verordnung am Monatsersten ausgestellt, muss die Behandlung also spätestens am 15. des Monats beginnen. Es sei denn, im Verordnungsfeld ,,Behandlungsbeginn spätestens am" ist ein anderes Datum angegeben, das dann verbindlich ist. Schenken Sie außerdem dem Ausstellungsdatum Ihre Aufmerksamkeit. Es darf nicht nach dem ersten Behandlungsdatum, das auf dem Rezept steht, liegen. Das passiert durchaus häufiger bei Dauerbehandlungen, wenn zum Beispiel ein Rezept nachgereicht wird, weil der Verordner in Urlaub war. Hinzu kommt, dass die Behandlungen auf einer Verordnung nicht länger als 14 Kalendertage unterbrochen werden dürfen. Ausnahme ist auch hier wieder Bayern mit der Zählung nach Arbeitstagen. Gemäß den Rahmenverträgen gibt es allerdings auch Unterbrechungstatbestände, die über diese 14 Tage hinausgehen. Das sind zum Beispiel: Urlaub, Krankheit oder eine therapeutisch indizierte Unterbrechung. Mit Maximalunterbrechungen, also der Summe mehrerer Unterbrechungen, wird je nach Region sehr unterschiedlich umgegangen.

Positionsnummer

Tritt dieser Absetzungsgrund auf, stimmt die verordnete und durchgeführte Zeiteinheit nicht mit der abgerechneten überein, zum Beispiel: MLD 45 oder MLD 60. Es kann aber auch sein, dass die in Rechnung gestellten Leistungen an sich nicht mit der Verordnung übereinstimmen. So wird KG-Einzel verordnet und KG-ZNS abgerechnet. Dann stimmen die empfangene und bestätigte Leistung nicht mit der abgerechneten Gebührenposition überein. Außerdem kann es vorkommen, dass das abgerechnete Heilmittel nicht spezifiziert wurde. Einige Krankenkassen kürzen dann die Gebühr auf die preisgünstigste Position, wie beispielsweise Wärmeanwendung.

Indikationsschlüssel

Grundsätzlich erfährt man im Heilmittelkatalog, welche Indikationsschlüssel zulässig sind. Dabei sollten Sie als Physiotherapeut immer darauf achten, dass Indikationsschlüssel und Heilmittel gemäß dem Heilmittelkatalog zusammenpassen, um die Plausibilität zu gewährleisten. In einigen Vertragsgebieten sowie bei den vdek-Kassen kann der Indikationsschlüssel vom Leistungserbringer ergänzt oder korrigiert werden. In der Checkliste des vdek zu den erforderlichen Angaben auf der Verordnung heißt es: ,

,Der Heilmittelerbringer hat grundsätzlich vor Beginn der Behandlung darauf zu achten, dass der Indikationsschlüssel bzw. die Leitsymptomatik vorliegt. Wenn die Diagnose oder der Indikationsschlüssel (z. B. WS1a) die Leitsymptomatik bereits enthält (z. B. Zustand nach Bandscheiben-OP mit Fußheber), muss die Leitsymptomatik (hier: Fußheberparese) nicht noch einmal wiederholt werden. 

Variante 1: Fehlender, falscher bzw. unvollständiger Indikationsschlüssel, Leitsymptomatik wurde als Klartext auf der Verordnung angegeben: Der Heilmittelerbringer ist berechtigt, den Indikationsschlüssel entsprechend zu ergänzen/korrigieren. Die Ergänzung/ Korrektur ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren. 

Variante 2: Fehlender, falscher bzw. unvollständiger Indikationsschlüssel, Leitsymptomatik wurde nicht als Klartext auf der Verordnung angegeben: Der Heilmittelerbringer ist nach Rücksprache mit dem Vertragsarzt berechtigt, die Verordnung entsprechend zu ergänzen/korrigieren. Die Ergänzung/ Korrektur ist vom Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren. Erfolgt die Ergänzung/ Korrektur nicht bis zum Zeitpunkt des Einreichens der Abrechnung, wird die Verordnung abgesetzt."

ICD-10-Code

Seit Juli 2014 ist die Hinterlegung des ICD-10-Schlüssels eine Pflichtangabe des Arztes auf der Verordnung. Obwohl hierbei offiziell keine Prüfpflicht für Physiotherapeuten besteht, nehmen die Kostenträger mittlerweile sehr oft Absetzungen mit der Begründung ,,ICD-10-Code ist falsch bzw. fehlt" vor. Gute Abrechnungsspezialisten prüfen zum Beispiel im Rahmen eines Verordnungs-Checks, ob ein gültiger ICD10-Schlüssel vermerkt wurde. Wenn dies nicht der Fall ist, wird kontrolliert, ob ein Diagnosetext auf der Verordnung angegeben wurde. Fehlt beides, muss der Leistungserbringer, den Arzt auffordern, das auf der Verordnung nachzutragen.

Zertifikatspositionen

Fehlt eine Zulassung, die zur Ausführung einer speziellen physiotherapeutischen Leistung notwendig ist, also die zusätzliche Zertifizierung – zum Beispiel zur Leistungserbringung der Manuellen Therapie –, wird die Behandlung nicht erstattet. Die Zulassung muss bei den Kostenträgern beantragt werden. Ist der Zertifikatsträger der Heilmittelpraxis allerdings verhindert, kann in dieser Zeit seine Leistung nicht erbracht und abgerechnet werden.

Zusammenfassung

Da in absehbarer Zeit der Abrechnungsaufwand nicht weniger, sondern eher mehr werden wird, ist es zu überlegen, sich Unterstützung zu holen. Denn das Wissen um die Details schlägt in barer Münze zu Buche. Abrechnungsexperten von externen Unternehmen, die sich darauf spezialisierten, können weiterhelfen, aber auch entsprechende Programme können die Arbeit erleichtern.

Laden Sie hier unsere Checkliste zum Thema für einen Ausdruck hoch.



Loggen Sie sich jetzt ein und lesen Sie den gesamten Beitrag!


« zurück

Bitte aktualisieren Sie Ihren Internet Explorer.
Internet Explorer 8 herunterladen
Ihr Online Team